O ESPERMOGRAMA E AS SUAS PERTURBAÇÕES

O ESPERMATOZOIDE E O ESPERMOGRAMA

O espermatozoide: 

O espermatozoide e o óvulo são células muito particulares. São as únicas haploides (23 cromossomos, sendo um deles X ou Y). A união dos gametas recomporá o número cromossômico, formando um novo ser diploide (46 cromossomos, sendo XX na mulher ou XY no homem).

A espermatogênese, que ocorre nos túbulos seminíferos dos testículos, é um processo no qual ocorre a formação dos espermatozoides. Tem duração de cerca de 64 - 74 dias, portanto, após algum tratamento, só veremos resultados no espermograma cerca de três meses depois. A espermatogênese ocorre nos túbulos seminíferos dos testículos e divide-se em quatro fases: multiplicação, crescimento, maturação e diferenciação ou espermiogênese, conforme figura abaixo:

Período germinativo (Multiplicação): As células primordiais dos testículos (espermatogônias) diploides, localizadas na periferia dos tubos seminíferos, multiplicam-se por mitoses sucessivas, aumentando de número e garantindo a sua contínua substituição. Esse processo se inicia na vida intrauterina, intensifica-se na puberdade e se mantém por toda a vida.

Crescimento: Algumas espermatogônias sofrem o processo de crescimento pelo qual aumentam ligeiramente de volume, dando origem aos espermatócitos primários (ou espermatócitos I), também diploides.

Maturação: Corresponde ao período de ocorrência da meiose. Depois da primeira divisão meiótica, cada espermatócito I origina dois espermatócitos secundários (ou espermatócitos II). Como resultam da primeira divisão da meiose, já são haploides, mas com os cromossomos duplicados. Com a ocorrência da segunda divisão meiótica, os dois espermatócitos de segunda ordem originam quatro células haploides (espermátides).

Espermiogênese (ou Diferenciação): É o processo em que as espermátides se transformam em espermatozoides, perdendo quase todo o citoplasma. As vesículas do complexo de Golgi fundem-se, formando o acrossomo, localizado na extremidade anterior dos espermatozoides. O acrossomo contém enzimas que perfuram as membranas do óvulo, na fecundação. Os centríolos migram para a região imediatamente posterior ao núcleo da espermátide e participam da formação do flagelo, estrutura responsável pela movimentação dos espermatozoides. Grande quantidade de mitocôndrias, responsáveis pela respiração celular e pela produção de ATP, concentra-se na região entre a cabeça e o flagelo, conhecida como peça intermediária, conforme figura abaixo:

Para que o espermatozoide fertilize um óvulo, ele precisa de uma série de propriedades: formato adequado (oval), movimentos direcionados, reconhecer e aderir ao óvulo e, posteriormente, penetrar no seu interior para fertilizá-lo. É fácil entender que o potencial de fertilização depende da integração de todas essas propriedades, que contribuem para sua competência.

Espermograma: avaliação mínima do homem

O espermograma é o exame inicial, o mais importante e o principal parâmetro para avaliar a fertilidade masculina, embora não seja o único, nem definitivo. Nem sempre um único exame garante a conclusão do resultado, sendo necessária em alguns casos a repetição por mais uma ou duas vezes, em intervalos de pelo menos 15 dias. É importante que o médico ginecologista oriente o casal na escolha de um laboratório de excelência, que siga todas as recomendações internacionais para a análise do sêmen. Caso contrário, o exame poderá ser incompleto e inconclusivo e repercutirá negativamente na avaliação do casal.

A coleta do sêmen é obtida por masturbação e recomenda-se período de abstinência sexual entre dois a cinco dias, embora diversos estudos já tenham demonstrado que a variação na concentração dos espermatozoides ou de sua motilidade e/ou forma varie pouco, se este período não for adequadamente seguido.

A análise seminal macroscópica e microscópica segue os parâmetros estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) - 2010.

VALORES DE NORMALIDADE DO ESPERMOGRAMA (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE – OMS)

O manual da Organização Mundial da Saúde é mundialmente utilizado por laboratórios de análise seminal e em 2010 preconizou valores menos rigorosos para os parâmetros seminais, conforme demonstra o quadro a seguir:

Quadro – Comparação entre os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 1993 a 2010

PARÂMETRO	WHO 1993	WHO 2010
Volume	2,0 ml	1,5 ml
Motilidade (Classificação)	A: Motilidade progressiva linear rápida B: Motilidade progressiva linear lenta ou não linear C: Motilidade não progressiva D: Imóveis	MP: Motilidade progressiva NP: Motilidade não progressiva I: Imóvel
Motilidade (Valores)	≥ 50% A+B	≥32% MP ≥40% MP + NP
Concentração	20,0 x 106 sptz/ml	15,0 x 106 sptz/ml
Vitalidade	≥ 50% de sptz vivos	≥ 58% de sptz vivos
Morfologia	OMS ≥30% de ovais normais Kruger ≥14% de ovais normais	≥4% de ovais normais
pH	7,2 – 8,0	≥7,2

Sptz= espermatozoides

MORFOLOGIA DO ESPERMATOZOIDE - alterações observadas no espermograma

A morfologia é avaliada pelos critérios da OMS (Organização Mundial da Saúde) ou de Kruger (morfologia estrita de Kruger). Os espermatozóides com a cabeça com formato oval e com a parte intermediária e cauda perfeitas, são os que têm maior chance de fertilização. Pelo critério da OMS, este índice deve ser igual ou maior de 30% e, pelo critério de Kruger, igual ou maior que 4%. Atualmente utilizamos a morfologia de Kruger.

Figura 3: Desenho esquemático do espermatozoide humano normal e suas formas anormais

Alterações do Espermograma

Espermograma alterado: as alterações do espermograma são classificadas de acordo com o tipo:

Azoospermia:

É a ausência completa de espermatozoides na ejaculação, após a centrifugação. Na maioria das vezes, este problema pode ser resolvido pelas técnicas de reprodução assistida. Pode ser em decorrência de insuficiência testicular, chamada azoospermia não obstrutiva (os espermatozoides não são produzidos) ou por obstrução, chamada azoospermia obstrutiva (os espermatozoides são produzidos, mas existe uma obstrução que impede a saída do material ejaculado). As causas mais comuns da azoospermia NÃO obstrutiva são os processos infecciosos, DSTs, caxumba, irradiação, drogas, problemas hormonais, alterações anatômicas e doenças congênitas, como a microdeleção do cromossomo Y e a Síndrome de Klinefelter.

As causas obstrutivas mais comuns são a ausência do ducto deferente (uma das causas mais comuns é a doença genética chamada fibrose cística), a vasectomia, as infecções e os traumatismos

Oligozoospermia:

Corresponde à diminuição do número de espermatozoides. Pode ser leve, moderada ou grave, dependendo da proporção dessa redução. As causas podem ser hormonais, efeitos colaterais de medicamentos, fatores ambientais, infecções (DSTs), hábitos inadequados, varicocele e outros.

Astenozoospermia:

É quando a motilidade dos espermatozoides está diminuída e, segundo alguns autores, é a alteração mais frequente no espermograma. As causas mais comuns são as infecções imunológicas, varicocele, tabagismo, alcoolismo, medicamentos, problemas psíquicos e endócrinos, estresse e doenças profissionais.

Necrozoospermia:

Refere-se à diminuição do número de espermatozoides vivos.

Teratozoospermia:

São alterações do formato do espermatozoide. Os principais responsáveis por essas alterações são: inflamações, algumas drogas, origem congênita e varicocele. Os espermatozoides capazes de fertilização devem ter formato perfeito.

ALTERAÇÕES DO ESPERMOGRAMA

Infecções:

No espermograma, é avaliada a presença de leucócitos no sêmen (leucospermia), que pode ser sinal de infecção. Complementa-se a investigação com espermocultura.

A infecção genital pode ser um fator importante de infertilidade masculina. As bactérias mais frequentes, que comprometem a fertilidade do homem, são: Escherichia coli, Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis, Micoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum.

O diagnóstico pode ser complementado com outros exames laboratoriais. Em alguns casos, a ultrassonografia da próstata, transretal ou pélvica, pode auxiliar no diagnóstico de infecção crônica da próstata e vesículas seminais.

LEMBRETE: relembramos aqui que, normalmente, para a conclusão do diagnóstico por meio do espermograma, é necessário que este exame seja repetido por três vezes com intervalo de 15 dias entre eles. O homem deve ser tratado sempre que for possível.

Processamento seminal/ Capacitação espermática:

É uma complementação do espermograma, feita quando o resultado do exame for discretamente abaixo do normal.

Esse processo separa os espermatozóides de melhor motilidade. Ao final dele, dependendo da concentração final dos espermatozoides recuperados, poderá ser definida a melhor opção de tratamento para o casal: inseminação artificial intrauterina ou fertilização in vitro (FIV).

Quando após a capacitação se recuperam menos que 5 milhões de espermatozóides com motilidade progressiva por ml, normalmente indicamos partir direto para a FIV.

Coleta em casa:

Alguns laboratórios aceitam que a amostra seja colhida em casa, desde que sejam obedecidas as condições ideais de higienização e o tempo de chegada ao laboratório não seja superior a 30 minutos.

Abaixo, um quadro informativo com os parâmetros analisados no espermograma, valores de referência e nomenclaturas:

Análise Macroscópica
Parâmetro	Descrição	Valores de Referência	Nomenclatura (Alterações)
Cor e Aspecto	O sêmen normal é esbranquiçado ou acinzentado.	Branco Opalescente
Tempo de liquefação	Tempo gasto para amostra apresentar aspecto opalescente, homogêneo e liquefeito.	≤60 minutos
Volume (ml)	Volume total ejaculado.	≥1,5 ml	Hipospermia: Volume de sêmen ejaculado abaixo de 1,5ml.
Viscosidade	Este parâmetro pode variar entre normal ou aumentada.	Normal
pH	O pH do líquido seminal apresenta-se como básico.	≥7,2
Análise Microscópica
Parâmetro	Descrição	Valores de Referência	Nomenclatura
Concentração por ml	Concentração de espermatozóides por ml de sêmen ejaculado	≥15,0 milhões por ml	Azoospermia: Ausência de espermatozoide no ejaculado; Oligozoospermia: Concentração de espermatozoides inferior a 15,0 milhões/ml; Oligozoospermia leve: Concentração de espermatozoides de 5,0 a 14,9 milhões/ml; Oligozoospermia moderada: Concentração de espermatozoides de 1,0 a 4,9 milhões/ml; Oligozoospermia grave: Concentração de espermatozoides de 0,1 até 0,9 milhões/ml.
Concentração total	Quantidade de espermatozoides no volume total do ejaculado	≥39,0 milhões no ejaculado
Motilidade Progressiva (MP)	Motilidade progressiva rápida ou lenta	≥32% MP	Astenozoospermia: Motilidade espermática progressiva inferior a 32%
Motilidade Não Progressiva (NP)	Espermatozoides com movimentos de batimentos ou circulares, porém sem progressão	≥40% MP + NP
Imóvel	Espermatozoides sem movimento
Morfologia (Critérios estabelecidos por Kruger)	Análise do formato, tamanho do espermatozóide, cauda e peça intermediária	≥4% de ovais normais	Teratozoospermia: Espermatozoides com formato normal inferior a 4%
Vitalidade	Teste utilizado para os pacientes que possuem 40% de espermatozoides imóveis. O teste apresenta a porcentagem de espermatozóides vivos na amostra	≥58% de espermatozoides vivos	Necrozoospermia: Porcentagem de espermatozoides vivos inferior a 58%.
Concentração de células redondas	Células indiferenciadas presentes na amostra podem representar leucócitos, células epiteliais, células prostáticas e células germinativas imaturas	Leucócitos ≤1,0x106/ml	Leucocitospermia: Alta concentração de leucócitos na amostra seminal